Presmed

Soluciones para la administración de prestaciones médico-asistenciales
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Soluciones para la administración de prestaciones médico-asistenciales

Características Generales

El sistema PRESMED es una herramienta de gran utilidad para empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Gerenciadoras y otras entidades que requieran soluciones para la administración y control de todas las operaciones vinculadas a las prestaciones médico-asistenciales.

Se adapta a todo tipo de planes de cobertura y convenio con prestadores y a diferentes escenarios, parámetros y códigos.

Modulos Especiales

Definición de planes de cobertura

  • Definición de la cobertura de prestaciones ( ambulatorio e internación ).
  • Administración de carencias, prestaciones que requieren autorización. Control del sistema cerrado/Abierto/Mixto.
  • Copagos por plan, por prestador. Excepciones de copagos por prestador
  • Régimen de Topes. Excedentes.
  • Topes de Reintegros.
  • Cobertura de Farmacia.
  • Cartilla de Prestadores .
  • Modificación global de planes.

Administración de la cartilla de prestadores

  • Registración de prestadores profesionales, centros médicos, círculos médicos, equipos y coordinadores médicos.
  • Datos personales, contables y sus lugares de atención con sus corresplondientes coordenadas para una geolocalización con los servicios y especialidades que brindan.
  • Emisión de cartillas de Prestadores y Farmacias diferenciadas por zona de cobertura, tipo de servicios y especialidad. Sercvicios para sitios Web-APP
  • Informes de prestadores efectores para enviar a la Superintendencia de Servicios de Salud.

Convenios con prestadores

  • Convenios por prestación ( ambulatorios e internación ) por módulos, por cápita o por monto fijo.
  • Incrementos masivos.
  • Importación de prestaciones y valores.
  • Inhabilitaciópn de prestaciones convenidas por rangos de tiempo.
  • Comparación de precios.
  • Análisis de prestadores.
  • Facilidades para gestión estratégica.
  • Datos para negociar mejor cada prestación.

Autorizaciones

  • Múltiples niveles de autorización
  • A través de diferentes medios (webpos ‘internet’, call center, pos, etc...).
  • Para diversos tipos de prestaciones.
  • Adjunto de órdenes a autorizaciones.
  • Auditoria administrativa y auditoría médica para diferentes niveles de autorización.
  • Envío de autorizaciones por mail
  • Recepción de autorizaciones solicitadas por el afiliado

Webpos ( validador web para prestadores )

  • Consulta de afiliados, cobertura y convenio
  • Registracion de autorizaciones
  • Consulta de resolución
  • Anulación de autorizaciones
  • Denuncia de internacion clínica - quirúrugica y egreso
  • Consulta de autorizaciones

Patologías especiales

  • Administración pacientes con patologías relevantes ( Oncológicos, Diabéticos, HIV ).
  • Control de coberturas especiales para pacientes con patologías especiales.
  • Detección de grandes consumidores.
  • Facilidades para detección de grupos de riesgo.

Internaciones

  • Facilidades para la auditoria de terreno.
  • Administración de internación domiciliaria.
  • Liquidación con referencia a historia clínica.
  • Censo de pacientes internados.

Servicio al afiliado

  • Consultas en línea para Call Center.
  • Generación automática de cartillas.
  • Administración y control de reintegros.
  • Emisión de órdenes de pagos de reintegros.

SUR- Sistema único de reintegros

  • Definición de cobertura de S.U.R. para las distintas patologías ( prestaciones y medicamentos )
  • Asignación de documentación requerida.
  • Gestión los legajos a presentar.

Mecanismo de Integración- Discapacidad

  • Definición de reglas de las prestaciones
  • Envío de las prestaciones de acuerdo a los formatos requeridos por la SSS. Recepción de respuesta y subsidios aprobados
  • Rendición de la liquidación

Liquidaciones

  • Múltiples formas de captura de datos ( importación de archivos enviados por los prestadores, registración de transacciones remotas generadas a través de validadores on-line o carga manual ).
  • Validación sistemática de las reglas de los convenios.
  • Auditoria administrativa automática y facilidades para auditoria manual. Etapas de Carga , Revisión , Supervisión y Cierre.
  • Auditoria administrativa en forma masiva.
  • Auditoria médica.
  • Emisión de resúmenes internos y otros destinados al prestador ( Resúmenes de débitos ).
  • Integración de datos profesionales y contables de los prestadores.

Odontología

  • Administración y control de las prestaciones relacionadas con esta especialidad médica, de manera simple, gráfica y eficaz validando reglas de garantías y garantías asociadas a una prestación, pieza, carca y sector.
  • Auditoría de prestadores odontológicos.
  • Administración de odontogramas mostrando el seguimiento de sus modificaciones.
  • Emisión de órdenes de pago y débito de acuerdo a reglas definidas por el usuario.

Farmacia

  • Administración de las prestaciones farmacéuticas validando y valorizando de acuerdo a las reglas predefinidas en los planes de cobertura, normas de auditoría y convenios con farmacias.
  • Seguimiento de los expedientes correspondientes a las mandatarias y/o farmacias.
  • Importación datos a partir de información brindada por la/s mandatarias
  • Registración de receta por medio manual, por captura y validación remota con integración con software de farmacias y por transferencia a través de medios magnéticos.
  • Emisión de órdenes de pago y débito de acuerdo a reglas definidas por el usuario.
  • Validación online de la cobertura

Reintegros

  • Ingreso y gestión de reintegros que permite la recepción de la documentación asociada desde cualquier Sucursal, registrando los diferentes usuarios que intervienen en el circuito.
  • Solicitud de reintegro para varios integrantes de un mismo grupo familiar.
  • Validaciones de los valores solicitados contra los prescriptos en la configuración del plan.
  • Emisión de la orden de pago.
  • Administración de las solicitudes pendientes.
  • Consulta los saldos por grupos de prestaciones.
  • Impresión del detalle de los reintegros adjudicados.

Historias Clínicas

  • Administración de los pacientes en centros médicos de demanda espontánea.
  • Asignación de pacientes a profesionales disponibles para su atención.
  • Registra la historia clínica del paciente.

Reportes Legales

  • Resolución 650 Registro de prestaciones
  • Resolución 331 Consumos de medicamentos
  • Resolución 83/2007 Programa médico asistencial
  • Padrón de efectores SSS

Integración con otros softs

  • Integración total con el sistema de afiliaciones AFILMED
  • Generación de asientos contables

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